استمارة خروج مريض من المستشفى

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املستشفى العمومي‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة خروج مريض‬

‫🔹 بيانات املريض‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف الطيب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات الدخول‪:‬‬ ‫الساعة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الدخول‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐‬ ‫☐ أطفال‬ ‫‪ -‬املصلحة‪ ☐ :‬طب عام ☐ جراحة ☐ أمراض القلب ☐ أمراض النساء‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 بيانات الخروج‪:‬‬ ‫الساعة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الخروج‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع الخروج‪ ☐ :‬شفاء ☐ تحويل إلى مؤسسة أخرى ☐ خروج بطلب املريض ☐ وفاة‬ ‫‪ -‬الحالة الصحية عند الخروج‪ ☐ :‬مستقرة ☐ تحتاج متابعة ☐ حرجة‬ ‫‪ -‬توصيات طبية بعد الخروج‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 الطبيب املعالج‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬طبيب مختص ☐ جراح ☐ طبيب مقيم‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫‪ -‬اإلمضاء‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬