محضر تحقيق اجتماعي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي والتضامن لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة التحقيقات االجتماعية‬

‫🔹 رقم املحرض‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإلنجاز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 املحقق االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الصفة‪ ☐ :‬موظف ☐ متطوع ☐ ممثل جمعية‬

‫**معلومات الشخص املعين بالتحقيق‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫عدد األطفال القرص‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية املهنية‪ ☐ :‬بدون عمل ☐ عمل غري قار ☐ موظف‬ ‫‪ -‬مصدر الدخل‪ ☐ :‬ال يوجد ☐ منحة ☐ أجرة بسيطة‬ ‫‪ -‬الوضعية الصحية‪ ☐ :‬سليمة ☐ مرض مزمن ☐ إعاقة‬

‫**موضوع التحقيق‪**:‬‬

‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ متابعة حالة ☐ توجيه إلى مركز‬ ‫☐ طلب إيواء‬ ‫☐ طلب إعانة مالية‬

‫**مالحظات املحقق االجتماعي‪**:‬‬

‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................................‬‬

‫**االستنتاج والتوصيات‪**:‬‬

‫☐ الحالة تستدعي تدخاًل عاجاًل‬ ‫☐ ُيوىص بالتكفل الجزئي ‪ /‬الكلي‬ ‫☐ ُيقرتح توجيه املعين إلى‪..................................................... :‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم وتوقيع املحقق‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬