محضر إثبات حالة عائلية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي والتضامن لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة التحقيقات االجتماعية‬

‫🔹 رقم املحرض‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإلنجاز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 املحقق االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الصفة‪ ☐ :‬موظف ☐ ممثل جمعية ☐ لجنة متابعة‬

‫**معلومات الشخص املعين‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية املّرص ح بها‪ ☐ :‬مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل ☐ منفصل فعليًا ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫عدد األطفال القرص‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية املهنية‪ ☐ :‬بدون عمل ☐ عمل غري قار ☐ موظف‬ ‫‪ -‬مصدر الدخل‪ ☐ :‬ال يوجد ☐ منحة ☐ أجرة بسيطة‬ ‫‪ -‬الوضعية السكنية‪ ☐ :‬ملكية ☐ إيجار ☐ سكن جماعي ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**الظروف املالحظة أثناء التحقيق‪**:‬‬

‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................................‬‬

‫**االستنتاج‪**:‬‬

‫بناًء على املعاينة امليدانية والترصيحات املقدمة‪ُ ،‬يثبت هذا املحرض أن الشخص املعين يعيش في وضعية عائلية‬ ‫تتمثل في‪:‬‬ ‫☐ أرسة أحادية املعيل ☐ انفصال غري موثق ☐ كفالة أطفال ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫ُي حرر هذا املحرض قصد استعماله في امللفات اإلدارية واالجتماعية ذات الصلة‪ ،‬دون أن ُيعد وثيقة رسمية للحالة‬ ‫املدنية‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم وتوقيع املحقق االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬