قائمة المستفيدين من قفة رمضان

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الدائرة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫السنة‪___20 :‬‬ ‫برنامج‪ :‬قفة رمضان‬

‫🔹 رقم القائمة‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإلنشاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫🔹 الجهة املنظمة‪ ☐ :‬بلدية ☐ جمعية ☐ لجنة‬

‫**قائمة املستفيدين‪**:‬‬

‫| عدد أفراد األرسة |‬ ‫| تاريخ امليالد | رقم التعريف الوطين | العنوان‬ ‫| الرقم | االسم الكامل‬ ‫|‬ ‫مالحظات‬ ‫|‪--------|-------------------|----------------------|----------------------|----------------|----------------------|-------‬‬ ‫‪|--------‬‬ ‫| ‪| ................. | ..................... | ..................... | .... / .. / .. | ..................... | 001‬‬ ‫‪|................‬‬ ‫| ‪| ................. | ..................... | ..................... | .... / .. / .. | ..................... | 002‬‬ ‫‪|................‬‬ ‫| ‪| ................. | ..................... | ..................... | .... / .. / .. | ..................... | 003‬‬ ‫‪|................‬‬ ‫| ‪................. | ..................... | ..................... | .... / .. / .. | ..................... | ...‬‬ ‫| ‪|................‬‬

‫**مالحظات عامة‪**:‬‬

‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم وتوقيع املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬