طلب إعانة مالية لفائدة عائلة منكوبة

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬رب األرسة ☐ ممثل قانوني ☐ قريب ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫رئيس املجلس الشعيب البلدي ‪ /‬مدير النشاط االجتماعي‬ ‫املوضوع‪ :‬طلب إعانة مالية لفائدة عائلة منكوبة‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد منح إعانة مالية عاجلة لفائدة العائلة التالية‪ ،‬اليت تعرضت لظروف‬ ‫استثنائية أدت إلى تدهور وضعها االجتماعي واالقتصادي‪:‬‬

‫‪ -‬اسم رب األرسة‪..................................................... :‬‬ ‫عدد األطفال القرص‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫☐‬ ‫‪ -‬نوع النكبة‪ ☐ :‬حريق ☐ فيضان ☐ انهيار سكن ☐ وفاة املعيل ☐ مرض مزمن‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وقوع الحادث أو النكبة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية الحالية‪ ☐ :‬بدون مأوى ☐ بدون دخل ☐ بحاجة إلى تكفل عاجل‬

‫أطلب من مصالحكم املختصة دراسة هذا الطلب والتكفل بالعائلة املترضرة‪ ،‬ومنحها إعانة مالية عاجلة تساعدها على‬ ‫تجاوز هذه املرحلة الصعبة‪ ،‬وفًق ا ملا تنص عليه قوانني التضامن الوطين‪.‬‬

‫**الوثائق املرفقة (إن وجدت)‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة معاينة من الحماية املدنية أو الرشطة‬ ‫☐ شهادة طبية أو اجتماعية‬ ‫☐ تقرير ميداني أو صور توثيقية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وفي انتظار ردكم وتدخلكم‪ ،‬تقبلوا مين فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬