شهادة وفاة أحد أفراد الأسرة بالخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫🔹 رقم الشهادة‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫يشهد مكتب الحالة املدنية لبلدية ‪ .....................................................‬أن‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للمّرص ح‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ابن‪/‬ابنة ☐ زوج‪/‬زوجة ☐ أخ‪/‬أخت ☐ ولي قانوني ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫بأنه تم تسجيل وفاة أحد أفراد أرسته بالخارج‪ ،‬وفًق ا للوثائق املقدمة‪ ،‬وتخص‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للمتوفى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوفاة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ (الدولة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة الوفاة األجنبية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املصدرة‪..................................................... :‬‬

‫وقد تم الترصيح بهذه الوفاة لدى مصالحنا بتاريخ‪ ،___20 / ___ / ___ :‬بناًء على الوثائق الرسمية املرفقة‪ ،‬وُتسّل م‬ ‫هذه الشهادة لصاحبها الستعمالها في األغراض اإلدارية القانونية‪.‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من شهادة الوفاة األجنبية‬ ‫☐ ترجمة مصادق عليها (إن كانت بلغة أجنبية)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمّرص ح‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬