رسالة طلب تدخل من مديرية النشاط الاجتماعي

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫مدير(ة) النشاط االجتماعي لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املوضوع‪ :‬طلب تدخل اجتماعي عاجل‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب من أجل التدخل االجتماعي لصالح‪:‬‬ ‫☐ نفيس ☐ أحد أفراد األرسة ☐ مواطن في وضعية صعبة‬ ‫االسم الكامل للشخص املعين (إن لم يكن مقدم الطلب)‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫العنوان الحالي‪..................................................... :‬‬

‫سبب الطلب‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫(مثال‪ :‬فقدان السكن‪ ،‬انعدام الدخل‪ ،‬حالة صحية حرجة‪ ،‬إعاقة غري مكفولة‪ ،‬وضعية اجتماعية هشة‪ ،‬حالة طارئة…)‬

‫أرجو من مصالحكم املختصة دراسة الحالة والتدخل بما ترونه مناسًبا من دعم أو متابعة أو إدماج‪ ،‬وفًق ا للترشيعات‬ ‫املعمول بها‪.‬‬

‫**الوثائق املرفقة (إن وجدت)‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ شهادة طبية أو اجتماعية‬ ‫☐ تقرير ميداني أو شهادة من الجريان‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وفي انتظار ردكم وتدخلكم‪ ،‬تقبلوا مين فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬