تقرير حول وضعية مواطن في خطر اجتماعي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي‬ ‫تقرير حول وضعية مواطن في خطر اجتماعي‬

‫🔹 رقم التقرير‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإلنجاز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 اسم العون االجتماعي املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الصفة‪ ☐ :‬عون بلدي ☐ ممثل جمعية ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**معلومات املواطن‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫عدد األطفال القرص‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة (إن وجدت)‪............ :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية املهنية‪ ☐ :‬بدون عمل ☐ عامل يومي ☐ موظف ☐ متقاعد ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫النوع‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬هل يستفيد من دخل أو منحة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**مظاهر الخطر االجتماعي‪**:‬‬

‫☐ عزلة اجتماعية ☐ هشاشة نفسية ☐ انعدام السكن ☐ انقطاع عن العالج‬ ‫☐ فقدان الدخل ☐ إعاقة غري مكفولة ☐ مشاكل أرسية ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**الوضعية الصحية والنفسية‪**:‬‬

‫‪ -‬الحالة الصحية العامة‪ ☐ :‬سليمة ☐ مريضة ☐ معاقة ☐ تحتاج متابعة‬ ‫‪ -‬الحالة النفسية‪ ☐ :‬مستقرة ☐ مضطربة ☐ غري محددة‬ ‫‪ -‬هل يتلقى عالًج ا أو متابعة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل توجد عالمات إهمال أو خطر ذاتي؟ ☐ نعم ☐ ال ☐ غري مؤكدة‬

‫**املالحظات امليدانية‪**:‬‬

‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**التوصيات‪**:‬‬

‫☐ إدراج املواطن ضمن برنامج اإلدماج االجتماعي‬ ‫☐ تحويله إلى مؤسسة مختصة أو مركز متابعة‬

‫☐ تقديم منحة استثنائية أو دعم غذائي‬ ‫☐ متابعة طبية ونفسية دورية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم العون االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬