تقرير حول وضعية أسرة متضررة من الفيضانات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي والتضامن لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة التدخالت االجتماعية‬

‫🔹 رقم التقرير‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ املعاينة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 اسم املحقق ‪ /‬اللجنة‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الصفة‪ ☐ :‬موظف ☐ ممثل جمعية ☐ لجنة والئية ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫**معلومات األرسة املترضرة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل لرب األرسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان املترضر‪..................................................... :‬‬ ‫عدد األطفال القرص‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية العائلية‪ ☐ :‬مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل ☐ أعزب‬ ‫‪ -‬مصدر الدخل‪ ☐ :‬ال يوجد ☐ منحة ☐ عمل بسيط ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫**وصف األرضار الناتجة عن الفيضانات‪**:‬‬ ‫☐ انهيار كلي ‪ /‬جزئي للمسكن‬ ‫☐ ترسب املياه إلى داخل املسكن‬ ‫☐ تلف األثاث والتجهزيات‬ ‫☐ فقدان الوثائق الرسمية‬ ‫☐ إصابات جسدية أو نفسية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**مالحظات ميدانية‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................................‬‬ ‫**االحتياجات املستعجلة‪**:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ دعم نفيس‬ ‫☐ إيواء مؤقت ☐ إعانة مالية ☐ إعانة غذائية ☐ إعادة تأهيل املسكن‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬ ‫**خالصة وتوصيات‪**:‬‬ ‫بناًء على املعاينة امليدانية‪ُ ،‬تويص اللجنة بـ‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ التكفل الفوري باألرسة ☐ إدراجها ضمن قوائم املترضرين ☐ توجيهها إلى الجهات املختصة‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم وتوقيع املحقق ‪ /‬رئيس اللجنة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬