تقرير حول ضحية عنف أسري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي والتضامن لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الحماية االجتماعية‬

‫🔹 رقم التقرير‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإلنجاز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 اسم املحقق ‪ /‬اللجنة‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الصفة‪ ☐ :‬موظف ☐ ممثل جمعية ☐ لجنة حماية ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫**معلومات الضحية‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل ☐ أعزب‬ ‫‪ -‬عدد األطفال (إن ُو جد)‪............ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫**طبيعة العنف املبلغ عنه‪**:‬‬ ‫☐ جسدي ☐ نفيس ☐ لفظي ☐ اقتصادي ☐ جنيس ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ مستمر ☐ متقطع ☐ حادثة واحدة‬ ‫☐ تم التبليغ عنها سابًق ا ☐ لم يتم التبليغ عنها‬ ‫**اُملعتدي (حسب الترصيح)‪**:‬‬ ‫☐ الزوج ‪ /‬الزوجة ☐ أحد الوالدين ☐ أحد األبناء ☐ أحد األقارب ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ يعيش مع الضحية ☐ منفصل عنها‬ ‫**مالحظات املحقق االجتماعي‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................................‬‬ ‫**اآلثار املالحظة أو املّرص ح بها‪**:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ انقطاع عن الدراسة ‪ /‬العمل‬ ‫☐ إصابات جسدية ☐ اضطرابات نفسية ☐ عزلة اجتماعية‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬ ‫**االحتياجات املستعجلة‪**:‬‬

‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ متابعة قانونية‬ ‫☐ دعم نفيس‬ ‫☐ حماية فورية ☐ توجيه إلى مركز إيواء‬

‫**خالصة وتوصيات‪**:‬‬

‫☐ الحالة تستدعي تدخاًل عاجاًل‬ ‫☐ ُيوىص بإحالة الضحية إلى الجهات املختصة‬ ‫☐ ُيقرتح إدراجها ضمن برنامج التكفل النفيس واالجتماعي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم وتوقيع املحقق ‪ /‬رئيس اللجنة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬