تعهد بالتكفل بأحد الوالدين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫تعهد بالتكفل العائلي‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ابن ☐ ابنة ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫أّرص ح بكل مسؤولية‪ ،‬وبصفة قانونية‪ ،‬أنين أتعهد بالتكفل الكامل بوالدي‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للوالد‪/‬الوالدة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية الصحية‪ ☐ :‬سليمة ☐ مريض مزمن ☐ متقدم في السن ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية االجتماعية‪ ☐ :‬بدون دخل ☐ بدون سكن ☐ أرمل‪/‬أرملة ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫ويشمل هذا التكفل‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ املرافقة اإلدارية‬ ‫☐ الرعاية الصحية‬ ‫☐ اإليواء ☐ املصاريف اليومية‬

‫ألزتم بعدم التخلي عنه‪/‬عنها‪ ،‬وضمان حقوقه‪/‬حقوقها االجتماعية واإلنسانية‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية‬ ‫واألخالقية في ذلك‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الختم (إن ُو جد)‬