تصريح شرفي بعدم وجود متابعة جزائية جارية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫ترصيح رشفي‬

‫أنا املّرص ح(ة) أدناه‪:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف ومسؤولية‪ ،‬أنين‪:‬‬ ‫☐ ال أواجه أي متابعة جزائية جارية أمام الجهات القضائية الجزائرية‬ ‫☐ لم يتم استدعائي أو التحقيق معي في أي قضية ذات طابع جزائي إلى غاية تاريخ هذا الترصيح‬ ‫☐ أتمتع بوضع قانوني سليم يسمح لي باملشاركة في اإلجراءات اإلدارية أو املهنية املطلوبة‬

‫وُأدرك أن أي ترصيح كاذب ُيعرضين للمساءلة القانونية وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬