تصريح شرفي بعدم وجود عقد زواج رسمي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫ترصيح رشفي بعدم وجود عقد زواج رسمي‬

‫أنا املّرص ح(ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫أّرص ح رشفًي ا‪ ،‬وبكامل قواي العقلية‪ ،‬أنين‪:‬‬ ‫☐ أعيش مع الطرف الثاني املدعو(ة)‪ ،..................................................... :‬منذ تاريخ ___ ‪/‬‬ ‫___ ‪ ،___20 /‬في إطار عالقة زوجية غري موثقة بعقد رسمي‪.‬‬ ‫☐ لم أقم بإبرام عقد زواج رسمي إلى غاية تاريخ هذا الترصيح‪.‬‬ ‫☐ العالقة قائمة على الرتايض والتعايش‪ ،‬وُتعترب عرفية في انتظار التسوية القانونية أو اإلدارية‪.‬‬ ‫ُأقّد م هذا الترصيح ألغراض إدارية واجتماعية‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية عن صحة املعلومات الواردة فيه‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫الختم (إن ُو جد)‬