تصريح شرفي بالإقامة المشتركة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الحالة املدنية ‪ /‬مصلحة الشؤون االجتماعية‬ ‫ترصيح رشفي باإلقامة املشرتكة‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬

‫أّرص ح بموجب هذا الترصيح الرشفي أنين ُأقيم فعلًي ا وبصفة دائمة داخل نفس السكن مع األشخاص التاليني‪:‬‬

‫**معلومات األشخاص املقيمني معي‪**:‬‬

‫| االسم الكامل | تاريخ امليالد | العالقة |‬ ‫|‪|----------|----------------|--------------‬‬ ‫| ___ ‪ ☐ | ____ / ___ /‬أب ☐ أم ☐ أخ ☐ أخت ☐ زوج ‪ /‬زوجة ☐ أخرى |‬ ‫|‬ ‫| ___ ‪| ..................................................... | ____ / ___ /‬‬ ‫|‬

‫عنوان السكن املشرتك‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫وُأقر أن هذا الترصيح تم بمحض إرادتي‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية واإلدارية في حال ثبوت عكس ذلك‪.‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة إقامة جماعية أو فردية‬ ‫☐ شهادة عائلية (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املعين‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي (عند االقتضاء)‬ ‫اإلمضاء‬