تصريح بنقل طفل متخلى عنه

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي والتضامن لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة حماية الطفولة‬

‫🔹 رقم الترصيح‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐‬ ‫🔹 الجهة املكلفة بالنقل‪ ☐ :‬مصالح النشاط االجتماعي ☐ مصالح األمن ☐ جمعية مختصة‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬ ‫🔹 اسم املكلف بالنقل‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 رقم وسيلة النقل (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**معلومات الطفل‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬العمر التقرييب‪ ............ :‬سنوات‬ ‫‪ -‬مكان العثور عليه‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ العثور‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الحالة الصحية الظاهرة‪ ☐ :‬سليمة ☐ عالمات إهمال ☐ إصابات ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**وجهة النقل‪**:‬‬

‫☐ مركز حماية الطفولة بـ ‪.....................................................‬‬ ‫☐ مؤسسة استقبال مؤقتة‬ ‫☐ مصلحة طبية ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬

‫أّرص ح بأنين قمت بنقل الطفل املذكور أعاله وفًق ا لإلجراءات القانونية املعمول بها‪ ،‬وبالتنسيق مع الجهات املختصة‪،‬‬ ‫وأتعهد بتقديم تقرير مفصل عن العملية عند الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم وتوقيع املكلف بالنقل‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي للجهة املكلفة‬