تصريح بإيواء مؤقت

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫ترصيح بإيواء مؤقت‬

‫أنا املّرص ح(ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬صاحب املسكن ☐ ولي قانوني ☐ ممثل جمعية ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫أّرص ح بموافقيت على استقبال وإيواء الشخص ‪ /‬األرسة التالية بصفة مؤقتة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل للمستفيد(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة (إن ُو جد)‪............ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية اإليواء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املدة املتوقعة‪ ☐ :‬أيام ☐ أسابيع ☐ أشهر ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب اإليواء‪ ☐ :‬حالة طارئة ☐ فقدان السكن ☐ نكبة ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫**رشوط اإليواء‪**:‬‬ ‫☐ بدون مقابل ☐ بمساهمة رمزية ☐ وفق اتفاق داخلي‬ ‫☐ يشمل‪ ☐ :‬املبيت ☐ التغذية ☐ املرافقة االجتماعية ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بتوفري الظروف اإلنسانية املالئمة خالل فرتة اإليواء‪ ،‬وإبالغ الجهات املختصة في حال حدوث أي طارئ أو‬ ‫تجاوز‪ ،‬وأوافق على التنسيق مع مصالح النشاط االجتماعي عند الحاجة‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املّرص ح‪..................................................... :‬‬ ‫الختم (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‬