استمارة منح سكن لفائدة أسرة معوزة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫لجنة تسيري صندوق الزكاة‬

‫استمارة منح سكن لفائدة أرسة معوزة‬ ‫رقم امللف‪ / .......... :‬س‪.‬ز ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬

‫**‪ .2‬الوضعية االجتماعية‪**:‬‬ ‫☐ بدون دخل‬ ‫☐ عامل بسيط ☐ متقاعد‬ ‫☐ أرملة أو مطلقة بدون دخل‬ ‫☐ معاق أو مريض مزمن‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الوضعية السكنية الحالية‪**:‬‬ ‫☐ بدون سكن‬ ‫☐ سكن هش أو غري الئق‬ ‫☐ سكن باإليجار ☐ سكن جماعي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق تقديم طلب سكن لدى مصالح أخرى؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل سبق االستفادة من إعانة سكنية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .4‬نوع املساعدة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ سكن جاهز‬ ‫☐ إعانة مالية لكراء سكن‬ ‫☐ مساهمة في اقتناء سكن بسيط‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة الحالة العائلية‬ ‫☐ شهادة عدم العمل أو كشف الدخل‬

‫☐ شهادة طبية (إن وجدت)‬ ‫☐ شهادة إثبات الوضعية السكنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب دراسة وضعييت قصد االستفادة من سكن أو إعانة سكنية من‬ ‫أموال الزكاة‪ ،‬وفًق ا للتنظيم املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫إمضاء عضو اللجنة املحلية‬ ‫ختم لجنة الزكاة‬