استمارة طلب منحة المولود الجديد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للضمان االجتماعي‬ ‫استمارة طلب منحة املولود الجديد‬

‫🔹 رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 نوع الطلب‪ ☐ :‬والدة طبيعية ☐ والدة قيرصية ☐ توأم‬ ‫🔹 الجهة املعنية‪ ☐ CNAS ☐ CASNOS ☐ :‬أخرى‪...................... :‬‬

‫**معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬أب ☐ أم ☐ ولي قانوني‬ ‫‪ -‬الوضعية املهنية‪ ☐ :‬عامل أجري ☐ غري أجري ☐ بطال ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**معلومات املولود الجديد‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوالدة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املواليد في نفس الوالدة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬هل هو أول مولود؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية ملقدم الطلب‬ ‫☐ شهادة ميالد أصلية للمولود‬ ‫☐ شهادة عائلية محدثة‬ ‫☐ شهادة عمل أو كشف الدخل‬ ‫☐ شهادة انتساب للضمان االجتماعي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬