إشعار بتغيير الحالة العائلية بعد الطلاق

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫القطاع‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة ‪ /‬الهيئة‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الحالة املدنية ‪ /‬مصلحة املستخدمني‬ ‫إشعار بتغيري الحالة العائلية‬

‫🔹 رقم اإلشعار‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐‬ ‫☐ مصلحة املستخدمني‬ ‫☐ الضمان االجتماعي‬ ‫🔹 الجهة املعنية بالتحديث‪ ☐ :‬الحالة املدنية‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫**معلومات املعين‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن وجد)‪..................................................... :‬‬

‫**الحالة العائلية السابقة‪ ☐ **:‬مزتوج(ة)‬ ‫**الحالة العائلية الجديدة‪ ☐ **:‬مطلق(ة)‬ ‫**تاريخ الطالق الرسمي‪___20 / ___ / ___ **:‬‬ ‫**مرجع الحكم القضائي‪ **:‬رقم ‪ ............‬الصادر عن‬ ‫محكمة ‪.....................................................‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من الحكم القضائي النهائي‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من شهادة الطالق أو شهادة الحالة العائلية املحدثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املعين‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي (عند االقتضاء)‬ ‫اإلمضاء‬