Procès-verbal d’enquête sociale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine ..................................................... : Direction de l’action sociale et de la solidarité de la wilaya de Service des enquêtes sociales

......................... : N° du procès-verbal 🔹 ___Date de réalisation : ___ / ___ / 20 🔹 ..................................................... : Enquêteur social 🔹 Qualité : ☐ Agent ☐ Bénévole ☐ Représentant d’association 🔹

**: Informations sur la personne concernée**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - ............ : Nombre de membres de la famille : ............ Nombre d’enfants mineurs - Situation professionnelle : ☐ Sans emploi ☐ Travail précaire ☐ Salarié(e) - Source de revenu : ☐ Aucun ☐ Allocation ☐ Salaire modeste - Situation sanitaire : ☐ Bonne ☐ Maladie chronique ☐ Handicap -

**: Objet de l’enquête**

Demande d’aide financière ☐ Demande d’hébergement ☐ Suivi de situation ☐ Orientation ☐ ...................... : vers un centre ☐ Autres

**: Observations de l’enquêteur social**

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**: Conclusion et recommandations**

Situation nécessitant une intervention urgente ☐ Prise en charge partielle / totale recommandée ☐ ..................................................... : Orientation vers ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom et signature de l’enquêteur Cachet officiel