Formulaire d’inscription à la sécurité sociale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Caisse Nationale des Assurances Sociales CNAS / Caisse Nationale de Sécurité Sociale des Non- Salariés CASNOS

Formulaire d’inscription à la sécurité sociale

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Type d’inscription .1** Salarié (employé dans une entreprise) ☐ Non salarié (activité libre / artisan / commerçant) ☐ Ayant droit (époux/enfants) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Informations sur le demandeur .2** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’état civil - Adresse complète : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) -

**: Informations sur l’activité ou l’emploi .3** ..................................................... : Employé dans une entreprise : Nom de l’entreprise ☐ ..................................................... : Activité libre : Type d’activité ☐ ..................................................... : N° du registre de commerce ou carte d’artisan ☐ ___Date de début d’activité ou d’emploi : ___ / ___ / 20 ☐ ..................................................... : N° d’identification fiscale (le cas échéant) ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Acte de naissance ☐ Attestation de résidence ☐ Copie du contrat de travail ou attestation d’activité ☐ Copie du registre de commerce ou carte d’artisan ☐ Deux photos d’identité ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration .5**

Je déclare assumer l’entière responsabilité légale des informations fournies, et demande mon .inscription auprès des services de sécurité sociale afin de bénéficier des droits légaux et sociaux

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet