Formulaire de demande de bourse de solidarité sociale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine Direction de l’action sociale de la wilaya Formulaire de demande de bourse de solidarité sociale

......................... : N° de la demande 🔹 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 🔹 : Type de bourse demandée 🔹 ...................... : Bourse mensuelle ☐ Bourse exceptionnelle ☐ Aide alimentaire ☐ Autres ☐

**: Informations sur le demandeur**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - Sexe : ☐ Homme ☐ Femme - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Divorcé(e) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) - ............ : Nombre de personnes dans le foyer - ............ : Nombre d’enfants mineurs - Situation professionnelle : ☐ Sans emploi ☐ Travail journalier ☐ Retraité ☐ - ...................... : Autres Bénéficie-t-il d’un revenu ou d’une allocation ? ☐ Oui ☐ Non - Type de logement : ☐ Propriété ☐ Location ☐ Sans logement fixe -

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Extrait de famille ☐ Attestation de non-activité ou relevé de revenus ☐ Certificat de résidence ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations complémentaires** ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet officiel