Formulaire de demande de bourse pour veuves et orphelins

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine Direction de l’action sociale de la wilaya Formulaire de demande de bourse pour veuves et orphelins

......................... : N° de la demande 🔹 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 🔹 : Type de bourse demandée 🔹 Bourse sociale ☐ Bourse pour prise en charge des orphelins ☐ Bourse exceptionnelle ☐ ☐ ...................... : Autres

**:Informations sur la demandeuse (veuve ou tuteur)**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) - ___Date du décès du conjoint / parent : ___ / ___ / 20 - Référence de l’acte de décès : n° ............ délivré par la commune - ..................................................... de Bénéficie-t-elle d’un revenu ou d’une allocation ? ☐ Oui ☐ Non - Type de logement : ☐ Propriété ☐ Location ☐ Sans logement fixe -

**: Informations sur les orphelins**

Nom complet | Date de naissance | N° acte de naissance | Orphelin de père | Orphelin de mère | | | Orphelin des deux |--------------------|-------------------|------------------|-----------------------|-------------------|-------------| | ☐ | ☐ | ☐ | ...................... | ____ / ___ / ___ | | | ☐ | ☐ | ☐ | ...................... | ____ / ___ / ___ | |

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Acte de décès du conjoint / parent ☐ Extrait de famille mis à jour ☐ Attestation de non-activité ou relevé de revenus ☐ Certificat de résidence ☐ Actes de naissance des enfants ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations complémentaires** ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de la demandeuse Signature Cachet officiel