Formulaire d’inscription à la bourse pour veuves

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine Direction de l’action sociale de la wilaya Formulaire d’inscription à la bourse pour veuves

......................... : N° de la demande 🔹 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 🔹 : Type de bourse demandée 🔹 Bourse sociale ☐ Bourse pour prise en charge des enfants ☐ Bourse exceptionnelle ☐ ☐ ...................... : Autres

**: Informations sur la veuve**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) - ___Date du décès du conjoint : ___ / ___ / 20 - Référence de l’acte de décès : n° ............ délivré par la commune - ..................................................... de ............ : Nombre d’enfants mineurs (le cas échéant) - Bénéficie-t-elle d’un autre revenu ? ☐ Oui ☐ Non - Type de logement : ☐ Propriété ☐ Location ☐ Sans logement fixe -

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Acte de décès du conjoint ☐ Extrait de famille mis à jour ☐ Attestation de non-activité ou relevé de revenus ☐ Certificat de résidence ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations complémentaires** ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de la demandeuse Signature Cachet officiel