Formulaire d’inscription à la bourse de solidarité (femme divorcée sans revenu)

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine Direction de l’action sociale de la wilaya Formulaire d’inscription à la bourse de solidarité (femme divorcée sans revenu)

......................... : N° de la demande 🔹 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 🔹 : Type de bourse demandée 🔹 Bourse sociale ☐ Bourse pour prise en charge des enfants ☐ Bourse exceptionnelle ☐ ☐ ...................... : Autres

**: Informations sur la demandeuse**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) - ___Date du divorce : ___ / ___ / 20 - ............ : Nombre d’enfants mineurs (le cas échéant) - Bénéficie-t-elle d’un revenu ou d’une allocation ? ☐ Non - Type de logement : ☐ Propriété ☐ Location ☐ Sans logement fixe - A-t-elle déjà bénéficié de la bourse de solidarité ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Acte de divorce ☐ Extrait de famille mis à jour ☐ Attestation de non-activité ou relevé de revenus ☐ Certificat de résidence ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations complémentaires** ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de la demandeuse Signature Cachet officiel