Formulaire d’inscription à la bourse pour personnes en situation de handicap

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine Direction de l’action sociale de la wilaya Formulaire d’inscription à la bourse pour personnes en situation de handicap

......................... : N° de la demande 🔹 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 🔹 : Type de bourse demandée 🔹 ...................... : Bourse sociale ☐ Bourse éducative ☐ Bourse de prise en charge ☐ Autres ☐

**: Informations sur le bénéficiaire**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) - Type de handicap : ☐ Moteur ☐ Visuel ☐ Auditif ☐ Mental ☐ Multiple ☐ - ...................... : Autres Degré du handicap : ☐ Léger ☐ Moyen ☐ Sévère - Suit-il une formation ou des études ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Établissement scolaire / de formation (le cas échéant) -

**: Informations sur le tuteur légal (si mineur)**

..................................................... : Nom complet - ...................... : Qualité : ☐ Père ☐ Mère ☐ Tuteur ☐ Autres - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : Adresse -

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Certificat médical précisant le type et le degré du handicap ☐ Attestation de scolarité ou de formation (le cas échéant) ☐ Extrait de famille ☐ Photo d’identité ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations complémentaires** ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet officiel