Formulaire de demande d’aide au mariage pour personnes en situation de handicap

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine Direction de l’action sociale de la wilaya Formulaire de demande d’aide au mariage pour personnes en situation de handicap

......................... : N° de la demande 🔹 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 🔹 Type de handicap : ☐ Moteur ☐ Visuel ☐ Auditif ☐ Mental ☐ Multiple ☐ 🔹 ...................... : Autres Degré du handicap : ☐ Léger ☐ Moyen ☐ Sévère 🔹 ...................... : Type d’aide demandée : ☐ Financière ☐ Logistique ☐ Autres 🔹

**: Informations sur le demandeur**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) - ___Date prévue du mariage : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Nom du conjoint - A-t-il déjà bénéficié d’aides sociales ? ☐ Oui ☐ Non - Situation professionnelle : ☐ Actif ☐ Sans emploi ☐ Stagiaire / Étudiant -

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Certificat médical précisant le type et le degré du handicap ☐ Acte de naissance ☐ Extrait de famille ou acte de mariage (si disponible) ☐ Attestation de non-activité ou relevé de revenus ☐ Certificat de résidence ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations complémentaires** ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet officiel