Rapport sur la perte de documents de voyage

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires étrangères et de la Communauté nationale à l’étranger ..................................................... : Consulat d’Algérie à

......................... : N° du rapport 🔹 ___Date : ___ / ___ / 20 🔹

**: Informations personnelles du titulaire des documents**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : N° du passeport (le cas échéant) - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20___ Date d’expiration : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Adresse à l’étranger - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Détails de l’incident**

Type de documents perdus : ☐ Passeport ☐ Carte d’identité ☐ Laissez-passer ☐ - ...................... : Autres ___Date de la perte : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu de la perte - : Circonstances de l’incident - ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................

Déclaration faite auprès des autorités de sécurité ☐ N° du procès-verbal : ..................................................... Date de déclaration : ___ / ___ / ___20 Non déclaré ☐

**: Mesures prises**

Demande de laissez-passer temporaire ☐ Demande de document de remplacement ☐ Information du consulat / police ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies sont exactes et j’assume l’entière responsabilité légale en .cas de fausse déclaration

..................................................... : Fait à

___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet