Demande de déclaration de perte de documents de voyage

..................................................... : Nom complet ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : Nationalité ..................................................... : N° de passeport (le cas échéant) Type de document perdu : ☐ Passeport ☐ Laissez-passer ☐ Visa ☐ ..................................................... : Autres ___Date de perte : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de perte ..................................................... : Circonstances : ☐ Perte ☐ Vol ☐ Détérioration ☐ Autres ..................................................... : Adresse actuelle ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: À Monsieur/Madame Chef du commissariat / Consul général de la République Algérienne ..................................................... à

Objet : Demande de déclaration de perte de documents de voyage

J’ai l’honneur de vous adresser la présente déclaration afin de signaler la perte de mon document de voyage, à savoir : ....................................................., survenue le ___ / ___ / 20___ dans les .circonstances suivantes : ....................................................., et non retrouvé(e) à ce jour

Je sollicite la délivrance d’un procès-verbal ou d’une attestation officielle de perte, en vue de .constituer un dossier pour l’obtention d’un nouveau document ou d’un laissez-passer temporaire

: Pièces jointes à cette demande

Copie de la pièce d’identité ou de séjour ☐ Copie du document perdu (le cas échéant) ☐ Photos d’identité récentes ☐ ..................................................... : Autres ☐

.Veuillez agréer, Monsieur/Madame, l’expression de ma haute considération

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet