Déclaration de perte de la carte de résidence permanente

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités locales et de l’Aménagement du territoire Direction des étrangers et de la régulation migratoire

......................... : N° de la déclaration 🔹 ___Date : ___ / ___ / 20 🔹 ..................................................... : Wilaya / Commissariat compétent 🔹

: Je soussigné(e)

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° de passeport - ..................................................... : N° de la carte de résidence permanente - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20___ Date d’expiration : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Adresse complète en Algérie - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

: Déclare avoir perdu ma carte de résidence permanente en date du ..................................................... : au lieu suivant ,**___20 / ___ / ___**

Déclaration de perte effectuée auprès des services de sécurité ☐ N° du procès-verbal (le cas échéant) : ..................................................... Date de ___déclaration : ___ / ___ / 20

Je sollicite le remplacement du document conformément à la réglementation en vigueur, et j’assume .l’entière responsabilité légale en cas de fausse déclaration ou d’usage frauduleux de la carte perdue

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet