Déclaration sur l’honneur de non-demande d’asile politique dans le pays de résidence

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires étrangères et de la Communauté nationale à l’étranger ..................................................... : Consulat d’Algérie à

......................... : N° de la déclaration 🔹 ___Date : ___ / ___ / 20 🔹

: Je soussigné(e)

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : N° de passeport - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20___ Date d’expiration : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Adresse à l’étranger - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

Déclare sur l’honneur, de manière libre et volontaire, ne pas avoir introduit de demande d’asile politique auprès des autorités du pays de résidence, et ne pas bénéficier d’un statut de protection internationale ou politique. Je confirme également conserver ma nationalité algérienne sans y avoir .renoncé

Cette déclaration est présentée à des fins administratives auprès du consulat d’Algérie, et j’assume .l’entière responsabilité légale en cas de fausse déclaration

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet