Déclaration sur l’honneur d’absence de casier judiciaire

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Étrangères et de la Communauté Nationale à l’Étranger ..................................................... : Consulat d’Algérie à

Déclaration sur l’honneur d’absence de casier judiciaire

___N° de la déclaration : .......... / C.J / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Je soussigné(e)

..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° du passeport ou de la carte d’identité - ..................................................... : N° d’enregistrement consulaire - ..................................................... : Adresse à l’étranger - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail -

**: Déclare sur l’honneur ce qui suit** Je n’ai fait l’objet d’aucune poursuite judiciaire ni condamnation pénale en Algérie, et je ne possède aucun antécédent judiciaire enregistré auprès des autorités judiciaires algériennes à la date de cette .déclaration

Je reconnais que cette déclaration ne remplace pas le bulletin n°3 officiel, et qu’elle est utilisée à titre provisoire dans un cadre administratif, éducatif ou professionnel. Je m’engage à fournir le .document officiel dès son obtention

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du déclarant Signature Cachet du consulat