طلب تحويل اشتراك من مزود إلى آخر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم مزود الخدمة الجديد‪..................................................... :‬‬ ‫الوكالة ‪ /‬الفرع‪..................................................... :‬‬

‫طلب تحويل اشرتاك من مزود إلى آخر‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ا ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات االشرتاك الحالي‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الخدمة‪ ☐ :‬هاتف ثابت ☐ هاتف محمول ☐ إنرتنت‬ ‫‪ -‬اسم املزود الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم االشرتاك ‪ /‬رقم الخط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية االشرتاك‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل ترغب في االحتفاظ بنفس الرقم؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .3‬معلومات املزود الجديد‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الخدمة املطلوبة‪ ☐ :‬نفس الخدمة ☐ ترقية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬الرسعة املطلوبة (لإلنرتنت)‪ ☐ Mbps ☐ 20 Mbps ☐ 50 Mbps 10 ☐ :‬أخرى‬ ‫‪ -‬طريقة الدفع‪ ☐ :‬شهري ☐ مسبق الدفع‬ ‫‪ -‬تاريخ التحويل املطلوب‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من آخر فاتورة من املزود السابق‬ ‫☐ شهادة إلغاء االشرتاك أو طلب التحويل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تحويل اشرتاكي من املزود السابق إلى املزود الجديد وفًق ا لإلجراءات املعمول‬ ‫بها‪ ،‬كما أتعهد بتسوية أي مستحقات أو الزتامات متعلقة باالشرتاك السابق‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬