تصريح بتعطّل الخدمة ونموذج شكوى

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة املعنية بالخدمة‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع ‪ /‬الوكالة‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بتعّط ل الخدمة ونموذج شكوى‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ت‪.‬خ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الشكوى‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم االشرتاك ‪ /‬الحساب ‪ /‬الخط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الخدمة املعّط لة‪**:‬‬ ‫☐ هاتف ثابت ☐ هاتف محمول ☐ إنرتنت ☐ كهرباء ☐ ماء ☐ بريد ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل التعّط ل‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية التعّط ل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مدة االنقطاع (إن ُو جد)‪ .......... :‬ساعة ‪ /‬يوم‬ ‫‪ -‬طبيعة الخلل‪:‬‬ ‫☐ انقطاع كلي‬ ‫☐ ضعف في األداء‬ ‫☐ أخطاء تقنية متكررة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬رشح مفصل للمشكلة‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫**‪ .5‬اإلجراءات السابقة (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫☐ تم االتصال بخدمة الزبائن‬ ‫☐ تم تقديم شكوى سابقة‬ ‫☐ لم يتم اتخاذ أي إجراء‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من آخر فاتورة‬ ‫☐ صور أو تسجيالت توضح الخلل (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬الطلب الرسمي‪**:‬‬ ‫أطلب من مؤسستكم املحرتمة التدخل العاجل إلصالح الخلل املذكور‪ ،‬وتعوييض إن اقتىض األمر‪ ،‬وفًق ا للرشوط‬ ‫التعاقدية والقوانني املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الشكوى‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع املوظف املكلف باالستقبال‬ ‫ختم املؤسسة‬