استمارة فتح خط هاتفي أو اشتراك إنترنت فردي استمارة فتح خط هاتفي أو اشتراك إنترنت فردي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم مزود الخدمة‪..................................................... :‬‬ ‫الوكالة ‪ /‬الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة فتح خط هاتفي أو اشرتاك إنرتنت فردي‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬خ‪.‬ف ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل لرتكيب الخدمة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الخدمة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ خط هاتفي ثابت‬ ‫☐ خط هاتفي محمول‬ ‫☐ اشرتاك إنرتنت مزنلي (‪)ADSL / Fibre / 4G‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الخدمة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع االشرتاك‪ ☐ :‬فردي ☐ مهين‬ ‫‪ -‬الرسعة املطلوبة (لإلنرتنت)‪ ☐ Mbps ☐ 20 Mbps ☐ 50 Mbps 10 ☐ :‬أخرى‬ ‫‪ -‬طريقة الدفع‪ ☐ :‬شهري ☐ مسبق الدفع‬ ‫‪ -‬هل سبق لك االشرتاك مع نفس املزود؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬رقم االشرتاك السابق (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة إقامة حديثة‬ ‫☐ طلب خطي (إن ُط لب)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على رشوط وأحكام الخدمة‪ ،‬كما أتعهد باستخدام الخط أو االشرتاك وفًق ا‬ ‫للقوانني املعمول بها وعدم إساءة االستعمال‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬