استمارة طلب معلومات تقنية من هيئة التنظيم

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬حكومي ☐ تقين ☐ بحيث ☐ تجاري ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب معلومات تقنية من هيئة التنظيم‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مسؤول تقين ☐ باحث ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي ‪ /‬رقم التسجيل‬ ‫األكاديمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع املعلومات التقنية املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ مواصفات الرتددات املخصصة‬ ‫☐ رشوط الرتخيص الفين‬ ‫☐ معايري الربط أو التوافق‬ ‫☐ نماذج األجهزة املعتمدة‬ ‫☐ خرائط التغطية أو التداخل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من الطلب‪**:‬‬ ‫☐ إعداد دراسة أو مرشوع تقين‬ ‫☐ التحقق من مطابقة تجهزيات‬ ‫☐ تقديم ملف ترخيص أو اعتماد‬ ‫☐ تحليل بيئة تشغيلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬طريقة االستالم املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة إلكرتونية (‪)PDF / Excel‬‬ ‫☐ نسخة ورقية رسمية‬ ‫☐ اطالع مبارش في مقر الهيئة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ رسالة توضيحية للغرض من الطلب‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف أو التسجيل‬ ‫☐ تفويض رسمي (إن ُو جد)‬

‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب الحصول على املعلومات التقنية املحددة أعاله‪ ،‬وفًق ا للترشيعات الوطنية‬ ‫املتعلقة بتنظيم قطاع االتصاالت والخدمات الرقمية‪ ،‬كما أتعهد باستخدامها في األغراض املحددة فقط‪ ،‬واحرتام‬ ‫الرسية وعدم إعادة نرشها دون إذن رسمي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬