استمارة طلب رخصة تجربة تكنولوجيا ناشئة (Sandbox تنظيمي)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬مقدم املرشوع‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬نائش ☐ بحث علمي ☐ مؤسساتي ☐ فردي ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب رخصة تجربة تكنولوجيا ناشئة (‪ Sandbox‬تنظيمي)‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬س‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مدير املرشوع ☐ مسؤول تقين‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬عنوان التكنولوجيا أو الحل املقرتح‪**:‬‬ ‫"‪".....................................................‬‬

‫**‪ .3‬وصف مخترص للتكنولوجيا أو الخدمة‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫**‪ .4‬مجال االبتكار‪**:‬‬ ‫☐ االتصاالت الرقمية‬ ‫☐ الذكاء االصطناعي‬ ‫☐ األمن السيرباني‬ ‫☐ الدفع اإللكرتوني أو الخدمات املالية الرقمية‬ ‫☐ إنرتنت األشياء (‪)IoT‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬أهداف التجربة‪**:‬‬ ‫☐ اختبار تقين قبل اإلطالق‬ ‫☐ تقييم األثر القانوني والتنظيمي‬ ‫☐ قياس قابلية االستخدام أو األداء‬ ‫☐ جمع بيانات ميدانية لتحسني النموذج‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬مدة التجربة املقرتحة‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ البداية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنتهاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ -‬هل تتطلب تمديًد ا محتماًل ؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .7‬املوقع الجغرافي للتجربة‪**:‬‬ ‫☐ افرتايض ‪ /‬رقمي‬ ‫☐ ميداني في والية‪..................................................... :‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .8‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ وصف تقين مفصل للحل‬ ‫☐ خطة العمل أو الجدول الزمين‬ ‫☐ دراسة أثر قانوني أو تنظيمي أولية‬ ‫☐ شهادة تسجيل أو ملكية فكرية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ خطة إدارة املخاطر أو األمن السيرباني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .9‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب رخصة تجربة تكنولوجيا ناشئة ضمن بيئة تنظيمية مرنة‪ ،‬وفًق ا للترشيعات‬ ‫الوطنية املتعلقة باالبتكار الرقمي‪ ،‬كما أتعهد باحرتام رشوط التجربة‪ ،‬وتقديم تقارير دورية‪ ،‬والتنسيق مع الجهات‬ ‫املختصة طوال فرتة االختبار‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬