استمارة طلب تصريح بتركيب أجهزة إرسال داخل المؤسسات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬حكومي ☐ خاص ☐ تقين ☐ صناعي ☐ أمين ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب ترصيح برتكيب أجهزة إرسال داخل املؤسسات‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬إ‪.‬ر ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مسؤول تقين ☐ مدير املرشوع‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع أجهزة اإلرسال املراد تركيبها‪**:‬‬ ‫☐ أجهزة إرسال راديوي‬ ‫☐ أجهزة إرسال بيانات أو إنرتنت‬ ‫☐ أجهزة بث داخلي أو صناعي‬ ‫☐ أجهزة إرسال للطوارئ أو األمن‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬املوقع الجغرافي للرتكيب‪**:‬‬ ‫‪ -‬الوالية ‪ /‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان املنشأة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد الطوابق ‪ /‬املساحة املغطاة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل يتطلب الرتكيب داخل منشآت حساسة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .4‬الغرض من الرتكيب‪**:‬‬ ‫☐ تشغيل شبكة داخلية‬ ‫☐ دعم خدمات الزبائن أو املواطنني‬ ‫☐ مراقبة صناعية أو أمنية‬ ‫☐ خدمات طوارئ أو استجابة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬النطاق الرتددي املستخدم (إن ُو جد)‪**:‬‬ ‫‪ -‬من‪ .......... :‬إلى‪MHz / GHz .......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد القنوات‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬نوع االستخدام‪ ☐ :‬دائم ☐ مؤقت ☐ تجرييب‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ وصف تقين لألجهزة‬ ‫☐ مخطط الرتكيب داخل املنشأة‬ ‫☐ دراسة أثر إشعاعي أو تنظيمي‬ ‫☐ شهادة تسجيل أو ملكية فكرية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ خطة التشغيل والصيانة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب ترصيًح ا رسمًي ا برتكيب أجهزة اإلرسال داخل املؤسسة وفًق ا للترشيعات‬ ‫الوطنية املتعلقة بتنظيم الطيف الرتددي‪ ،‬األمن السيرباني‪ ،‬وحماية البيانات‪ ،‬كما أتعهد باستخدام األجهزة في‬ ‫األغراض املحددة فقط‪ ،‬واحرتام املعايري التقنية‪ ،‬والتنسيق مع الجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬