استمارة طلب تسجيل مسؤول حماية البيانات (DPO)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة املعنية‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬حكومي ☐ خاص ☐ تقين ☐ صحي ☐ تعليمي ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تسجيل مسؤول حماية البيانات (‪)DPO‬‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬م‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املؤسسة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املوظفني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد مستخدمي البيانات الشخصية‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬هل يتم معالجة بيانات حساسة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .2‬معلومات مسؤول حماية البيانات (‪**:)DPO‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬موظف داخلي ☐ متعاقد خارجي‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التعيني‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل تم إعالم املوظفني واملستخدمني؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .3‬مهام ‪ DPO‬داخل املؤسسة‪**:‬‬ ‫☐ مراقبة االمتثال لقوانني حماية البيانات‬ ‫☐ تقديم املشورة لإلدارة حول املعالجة اآلمنة‬ ‫☐ التنسيق مع الجهات الرقابية‬ ‫☐ استقبال الشكاوى أو طلبات الوصول‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ قرار تعيني رسمي أو عقد تكليف‬ ‫☐ وصف مهام ‪ DPO‬داخل املؤسسة‬ ‫☐ خطة حماية البيانات املعتمدة‬ ‫☐ سياسة الخصوصية الداخلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬

‫نّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬ونطلب تسجيل مسؤول حماية البيانات املذكور أعاله لدى الجهات املختصة‪ ،‬وفًق ا‬ ‫للترشيعات الوطنية املتعلقة بحماية البيانات الشخصية‪ ،‬كما نلزتم بالتعاون الكامل مع سلطة حماية البيانات‬ ‫وتحديث املعلومات عند أي تغيري‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬