استمارة طلب تسجيل أجهزة اتصالات ذات مواصفات خاصة مشغّلات شبكة، أجهزة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬حكومي ☐ أمين ☐ تقين ☐ تجاري ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تسجيل أجهزة اتصاالت ذات مواصفات خاصة مشّغ الت شبكة‪ ،‬أجهزة إعاقة‪)...‬‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬إ‪.‬خ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مسؤول تقين ☐ مدير املرشوع‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع األجهزة املطلوب تسجيلها‪**:‬‬ ‫☐ مشّغ الت شبكة متنقلة أو ثابتة‬ ‫☐ أجهزة إعاقة أو تشويش إشارات‬ ‫☐ أجهزة مراقبة أو تحليل حركة االتصاالت‬ ‫☐ أجهزة بث أو إعادة إرسال‬ ‫☐ أجهزة تشفري أو فك تشفري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬املواصفات التقنية لألجهزة‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم الجهاز ‪ /‬املوديل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرشكة املصنعة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬بلد املنشأ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتددات املستخدمة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مدى التشغيل‪ .......... :‬كم‬ ‫‪ -‬نوع الطاقة‪ ☐ :‬كهربائية ☐ بطارية ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬هل يتطلب ترخيص تشغيل؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل سبق استخدامه؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .4‬الغرض من االستخدام‪**:‬‬ ‫☐ دعم البنية التحتية الوطنية‬ ‫☐ حماية املنشآت الحساسة‬ ‫☐ اختبار تقين أو بحث علمي‬ ‫☐ خدمة تجارية مرخصة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬املوقع الجغرافي املقرتح للتشغيل‪**:‬‬

‫‪ -‬الوالية ‪ /‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اإلحداثيات أو وصف املوقع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل يتطلب تشغيله قرب منشآت أمنية أو عسكرية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة منشأ أو فاتورة رشاء‬ ‫☐ وصف تقين مفصل للجهاز‬ ‫☐ شهادة مطابقة أو تقييم أمين (إن ُو جد)‬ ‫☐ طلب خطي موقع من املسؤول األول‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تسجيل األجهزة املذكورة وفًق ا للترشيعات الوطنية املتعلقة باالتصاالت‪،‬‬ ‫األمن السيرباني‪ ،‬وحماية الطيف الرتددي‪ ،‬كما أتعهد بعدم استخدامها في أي نشاط غري مرصح به‪ ،‬واحرتام‬ ‫تعليمات الجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املست