استمارة طلب تجديد بطاقة SIM أو تغيير رقم هاتف

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم مزود الخدمة‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع ‪ /‬الوكالة‪..................................................... :‬‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬س‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الطلب‪**:‬‬ ‫☐ تجديد بطاقة ‪SIM‬‬ ‫☐ تغيري رقم الهاتف‬ ‫☐ استبدال بطاقة مفقودة أو تالفة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل البطاقة الحالية‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم الخط ‪ /‬االشرتاك‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الخدمة‪ ☐ :‬هاتف محمول ☐ إنرتنت ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬هل البطاقة مفقودة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل البطاقة تالفة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل ترغب في االحتفاظ بنفس الرقم؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .4‬الرقم الجديد املطلوب (إن ُو جد)‪**:‬‬ ‫‪.....................................................‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ ترصيح بضياع البطاقة (إن ُو جد)‬ ‫☐ نسخة من آخر فاتورة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تنفيذ العملية املذكورة أعاله‪ ،‬كما أتعهد باستخدام الخدمة وفًق ا للقوانني‬ ‫املعمول بها‪ ،‬وتحمل املسؤولية الكاملة عن أي ترصيح غري صحيح‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬

‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬