Formulaire de demande de renouvellement de carte SIM ou de changement de numéro de téléphone

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom du fournisseur de service ..................................................... : Agence / succursale

___N° de la demande : .......... / R.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone actuel - ..................................................... : E-mail -

**: Type de demande .2** Renouvellement de carte SIM ☐ Changement de numéro de téléphone ☐ Remplacement de carte perdue ou endommagée ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails de la carte actuelle .3** ..................................................... : N° de ligne / abonnement - Type de service : ☐ Mobile ☐ Internet ☐ Autres - Carte perdue ? ☐ Oui ☐ Non - Carte endommagée ? ☐ Oui ☐ Non - Souhaitez-vous conserver le même numéro ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Nouveau numéro souhaité (si applicable) .4** .....................................................

**: Pièces jointes .5** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Déclaration de perte (si disponible) ☐ Copie de la dernière facture ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’exécution de l’opération mentionnée ci-dessus. Je m’engage à utiliser le service conformément à la législation en vigueur et à assumer .l’entière responsabilité de toute fausse déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature

Signature de l’agent chargé Cachet de l’établissement