استمارة طلب تجديد اعتماد مزود خدمة إلكترونية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬خاص ☐ تقين ☐ مالي ☐ إداري ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تجديد اعتماد مزود خدمة إلكرتونية‬

‫رقم االعتماد السابق‪ / .......... :‬خ‪.‬إ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ انتهاء االعتماد‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫تاريخ تقديم الطلب‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مدير تنفيذي ☐ مسؤول االمتثال‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الخدمة اإللكرتونية املقدمة‪**:‬‬ ‫☐ التوقيع اإللكرتوني‬ ‫☐ الختم اإللكرتوني‬ ‫☐ الطابع الزمين‬ ‫☐ الرتاسل اإللكرتوني املؤّم ن‬ ‫☐ خدمات املصادقة‬ ‫☐ خدمات سحابية مؤمنة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬نطاق الخدمة‪**:‬‬ ‫☐ وطين‬ ‫☐ جهوي‬ ‫☐ خاص بقطاع معني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التحديثات منذ آخر اعتماد‪**:‬‬ ‫☐ ال توجد تغيريات‬ ‫☐ تغيريات في البنية التقنية‬ ‫☐ تغيريات في الفريق أو الهيكل التنظيمي‬ ‫☐ تغيريات في رشوط الخدمة أو سياسة الخصوصية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من االعتماد السابق‬ ‫☐ تقرير نشاط سنوي مخترص‬ ‫☐ شهادة مطابقة تقنية محدثة (إن ُو جدت)‬

‫☐ نسخة محدثة من سياسة الخصوصية ورشوط االستخدام‬ ‫☐ قائمة محدثة بالفريق التقين ومسؤول الحماية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تجديد اعتماد املؤسسة كمزود خدمة إلكرتونية‪ ،‬وفًق ا للترشيعات الوطنية‬ ‫املتعلقة بالخدمات الرقمية‪ ،‬حماية البيانات‪ ،‬واألمن السيرباني‪ ،‬كما أتعهد باحرتام املعايري التقنية والتنظيمية‪،‬‬ ‫والتنسيق مع الجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬