استمارة طلب الحصول على هوية رقمية وطنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرقمنة واإلحصائيات ‪ /‬وزارة الداخلية والجماعات املحلية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب الحصول على هوية رقمية وطنية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬هـ‪.‬ر ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحالة املدنية (الرقم الوطين)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الشخيص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى التعليمي‪ ☐ :‬ابتدائي ☐ متوسط ☐ ثانوي ☐ جامعي ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬املهنة الحالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق لك التسجيل في منصة رقمية وطنية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬يرجى ذكر اسم املنصة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الهوية الرقمية املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ هوية رقمية فردية للمواطن‬ ‫☐ هوية رقمية مهنية (موظف‪/‬عامل)‬ ‫☐ هوية رقمية إدارية (ممثل مؤسسة)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من الطلب‪**:‬‬ ‫☐ الوصول إلى الخدمات اإلدارية الرقمية‬ ‫☐ التوقيع اإللكرتوني للوثائق‬ ‫☐ التسجيل في املنصات الوطنية‬ ‫☐ املصادقة على الهوية في املعامالت الرقمية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ صورة شمسية رقمية‬ ‫☐ شهادة عمل أو انتساب (للهوية املهنية)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وألزتم باستخدام الهوية الرقمية وفًق ا للقوانني الجزائرية‪ ،‬وعدم‬ ‫إساءة استعمالها في أي نشاط غري قانوني أو غري مرصح به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املؤسسة (إن ُو جد)‬