استمارة طلب إنشاء فرع جديد لمؤسسة اتصالات في ولاية أخرى

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬خاص ☐ شبه عمومي ☐ تقين ☐ أخرى‬ ‫الفرع الرئييس‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب إنشاء فرع جديد ملؤسسة اتصاالت في والية أخرى‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ف‪.‬ج ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املؤسسة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل للمقر الرئييس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الفرع الجديد املطلوب إنشاؤه‪**:‬‬ ‫‪ -‬الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان املقرتح‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬خدمات زبائن ☐ دعم تقين ☐ تركيب وتشغيل ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬عدد املوظفني املتوقعني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنطالق املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من إنشاء الفرع‪**:‬‬ ‫☐ توسيع التغطية الجغرافية‬ ‫☐ تحسني الخدمات للمواطنني‬ ‫☐ دعم املشاريع الرقمية املحلية‬ ‫☐ تنفيذ اتفاقيات أو رشاكات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ مخطط الفرع الجديد (موقع‪ ،‬تجهزيات‪ ،‬موارد برشية)‬ ‫☐ دراسة جدوى اقتصادية أو تشغيلية‬ ‫☐ نسخة من الرتخيص العام للمؤسسة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب رسمًي ا املوافقة على إنشاء فرع جديد للمؤسسة في الوالية املذكورة‪ ،‬وفًق ا‬ ‫للترشيعات الوطنية املتعلقة بتنظيم قطاع االتصاالت‪ ،‬كما أتعهد باحرتام املعايري التقنية واإلدارية‪ ،‬والتنسيق مع‬ ‫الجهات املحلية املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬