استمارة طلب إلغاء خدمة أو نقلها إلى عنوان جديد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم مزود الخدمة‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع ‪ /‬الوكالة‪..................................................... :‬‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬خ‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم االشرتاك ‪ /‬رقم الخط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الخدمة‪ ☐ :‬هاتف ثابت ☐ هاتف محمول ☐ إنرتنت ☐ كهرباء ☐ ماء ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬العنوان الحالي املرتبط بالخدمة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الطلب‪**:‬‬ ‫☐ إلغاء نهائي للخدمة‬ ‫☐ نقل الخدمة إلى عنوان جديد‬ ‫☐ تعليق مؤقت للخدمة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل العنوان الجديد (في حالة النقل)‪**:‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل الجديد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التحويل املطلوب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل تم تركيب التجهزيات في العنوان الجديد؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل ترغب في االحتفاظ بنفس الرقم ‪ /‬االشرتاك؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .4‬أسباب اإللغاء أو النقل‪**:‬‬ ‫☐ تغيري مقر السكن‬ ‫☐ عدم الحاجة إلى الخدمة‬ ‫☐ مشاكل تقنية متكررة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من آخر فاتورة‬ ‫☐ شهادة إقامة جديدة (في حالة النقل)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تنفيذ العملية املذكورة أعاله‪ ،‬كما أتعهد بتسوية أي مستحقات مالية متعلقة‬ ‫بالخدمة قبل اإللغاء أو النقل‪ ،‬وفًق ا للرشوط العامة للمؤسسة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬