استمارة تسجيل مشروع ابتكاري في قطاع الاتصالات وتكنولوجيا المعلومات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬مقدم املرشوع‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬فردي ☐ مؤسساتي ☐ بحث علمي ☐ نائش ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تسجيل مرشوع ابتكاري في قطاع االتصاالت وتكنولوجيا املعلومات‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬إ‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم املرشوع‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مبتكر فردي ☐ ممثل قانوني ☐ مدير املرشوع‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬عنوان املرشوع االبتكاري‪**:‬‬ ‫"‪".....................................................‬‬

‫**‪ .3‬وصف مخترص للمرشوع‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫**‪ .4‬مجال االبتكار‪**:‬‬ ‫☐ شبكات االتصاالت‬ ‫☐ الذكاء االصطناعي في االتصاالت‬ ‫☐ األمن السيرباني‬ ‫☐ تطوير التطبيقات أو املنصات الرقمية‬ ‫☐ إنرتنت األشياء (‪)IoT‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬أهداف املرشوع‪**:‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬

‫**‪ .6‬املرحلة الحالية‪**:‬‬ ‫☐ فكرة أولية‬ ‫☐ نموذج أولي‬ ‫☐ مرشوع قيد التطوير‬ ‫☐ مرشوع جاهز للتجريب‬

‫☐ مرشوع تم اختباره ميدانًي ا‬

‫**‪ .7‬الرشكاء أو الجهات الداعمة (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫**‪ .8‬نوع الدعم املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ دعم مالي‬ ‫☐ دعم تقين أو لوجسيت‬ ‫☐ احتضان في مركز ابتكار‬ ‫☐ تسجيل ملكية فكرية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .9‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ وصف تقين مفصل‬ ‫☐ خطة العمل أو الجدول الزمين‬ ‫☐ دراسة جدوى أو تقييم أولي‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف أو السجل التجاري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .10‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تسجيل املرشوع االبتكاري املذكور ضمن قاعدة املشاريع الوطنية في قطاع‬ ‫االتصاالت وتكنولوجيا املعلومات‪ ،‬كما أتعهد باحرتام القوانني املعمول بها‪ ،‬وضمان االستخدام املسؤول للدعم أو‬ ‫التسهيالت املمنوحة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم املرشوع‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤ