استمارة تبليغ عن حادث اختراق أو تسريب معلومات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة املبّل غة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬حكومي ☐ خاص ☐ تقين ☐ صحي ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تبليغ عن حادث اخرتاق أو ترسيب معلومات‬

‫رقم التبليغ‪ / .......... :‬خ‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإلبالغ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املؤسسة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل الحادث‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الحادث‪ ☐ :‬اخرتاق إلكرتوني ☐ ترسيب بيانات ☐ وصول غري مرصح ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬تاريخ ووقت االكتشاف‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪___:___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ووقت وقوع الحادث (إن ُو جد)‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪___:___ :‬‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للحادث‪:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫**‪ .3‬نوع البيانات املتأثرة‪**:‬‬ ‫☐ بيانات تعريف شخصية (االسم‪ ،‬رقم الهوية…)‬ ‫☐ بيانات مالية أو صحية‬ ‫☐ بيانات دخول أو كلمات مرور‬ ‫☐ ملفات أو مستندات داخلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬عدد األشخاص أو الحسابات املتأثرة (تقديري)‪**:‬‬ ‫☐ أقل من ‪50‬‬ ‫☐ بني ‪ 50‬و ‪500‬‬ ‫☐ أكرث من ‪500‬‬ ‫☐ غري معروف حالًي ا‬

‫**‪ .5‬اإلجراءات املتخذة فوًرا‪**:‬‬ ‫☐ فصل النظام أو الخادم‬ ‫☐ إعالم اإلدارة أو املستخدمني‬ ‫☐ تغيري كلمات املرور أو الصالحيات‬ ‫☐ فتح تحقيق داخلي‬

‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬هل تم إبالغ الجهات األمنية أو الرقابية؟**‬ ‫☐ نعم‪ ،‬اسم الجهة‪..................................................... :‬‬ ‫☐ ال بعد‬

‫**‪ .7‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ تقرير تقين أولي‬ ‫☐ سجل األحداث أو الدخول‬ ‫☐ خطة االستجابة للحادث‬ ‫☐ نسخة من اإلشعار الداخلي أو العام‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .8‬التعهد‪**:‬‬ ‫نّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬ونبلغ رسمًي ا عن الحادث املذكور أعاله‪ ،‬وفًق ا للترشيعات الوطنية املتعلقة باألمن‬ ‫السيرباني وحماية البيانات‪ ،‬كما نلزتم بالتعاون الكامل مع الجهات املختصة‪ ،‬وتقديم التحديثات الالزمة عند توفرها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬