استمارة تأكيد هوية رقمية لموظف أو متعامل إداري

وثيقة «استمارة تأكيد هوية رقمية لموظف أو متعامل إداري». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرقمنة واإلحصائيات ‪ /‬سلطة التصديق اإللكرتوني الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة تأكيد هوية رقمية ملوظف أو متعامل إداري‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬هـ‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .1‬معلومات الجهة اإلدارية‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الرسمي للمؤسسة أو اإلدارة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬القطاع‪ ☐ :‬بلدي ☐ إداري ☐ صحي ☐ تعليمي ☐ اقتصادي ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬العنوان اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املسؤول اإلداري األعلى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .2‬معلومات املستخدم املعين بالتأكيد‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين (الحالة املدنية)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني املهين أو الشخيص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوظيفة أو الصفة‪ ☐ :‬موظف ☐ متعامل إداري ☐ ممثل مؤسسة‬ ‫‪ -‬الجهة أو اإلدارة التابعة لها‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهوية الرقمية (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التفعيل األولي‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .3‬الغرض من تأكيد الهوية الرقمية‪**:‬‬ ‫☐ منح صالحية التوقيع اإللكرتوني‬ ‫☐ املصادقة على املعامالت الرقمية‬ ‫☐ تفعيل الوصول إلى املنصات الوطنية‬ ‫☐ اعتماد املستخدم ضمن نظام معلومات داخلي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة عمل أو انتساب‬ ‫☐ صورة شمسية رقمية‬ ‫☐ طلب رسمي من اإلدارة‬ ‫**‪ .5‬التصديق والتعهد‪**:‬‬ ‫نّرص ح نحن الجهة املوّق عة أدناه بأن املستخدم املذكور أعاله قد تم التحقق من هويته الرقمية وفًق ا لإلجراءات‬ ‫املعتمدة‪ ،‬ونوافق على تفعيلها ضمن املنظومة الوطنية‪ ،‬مع االلزتام بضمان أمن البيانات وسالمة االستخدام‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول اإلداري األعلى‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املؤسسة‬

• 1استمارة تأكيد هوية رقمية لموظف أو متعامل إداري