Déclaration sur l’honneur de non-délivrance antérieure d’un acte de naissance

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-délivrance antérieure d’un acte de naissance

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, ne jamais avoir obtenu d’acte de naissance à mon nom auprès d’une commune sur le territoire national ou à l’étranger, et que ma .naissance n’a jamais été enregistrée dans un registre d’état civil auparavant

Aucun enregistrement antérieur de naissance ☐ Aucun acte de naissance délivré auparavant ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de découverte d’un enregistrement ☐ ultérieur

: Objet de la déclaration Enregistrement tardif de naissance ☐ Dossier administratif ou scolaire ☐ Justification d’identité ☐ ..................................................... : Autre ☐

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature